保険者の管理費比率が日本全体で二・三%に対してアメリカは五・八%、また医療機関については、私たちが調査した病院では日本の四病院が五-七%の範囲にあったのに対して、アメリカの九病院は九-二〇%であった。
点数表の本の内容医療機関が保険に請求する際に日常的に広く使われているのが厚生省が編集している『医科点数表の解釈』である。
この本は非常に分厚く、五センチ以上あり、また目方も二キロ近くある。
この中に約三千ほどの診療行為の点数と、各々を請求するための条件や注意が記載されている。
また、薬については別に『薬価基準』という本があり、この中に約一万三〇〇〇の薬剤が用量、剤形(錠剤か散薬かなど)別に収載されている。
診療行為、薬剤とも価格は点数で掲示されており、点数から円への換算は昭和三三年以来、一点一〇円に固定されている。
診療報酬は、診察料と入院料が掲載されている「基本診察料」部分と、在宅医療、検査、画像診断(レントゲン撮影等)、投薬、注射、リハビリテーション、精神科専門療法、処置、手術、麻酔、放射線治療の「特掲診察料」に分かれる。
入院料は入院環境料(室料)、給食料、看護料(患者当りの看護婦や介助者の数で異なる)、入院時医学管理料(入院中の診察料に相当)によって構成され、いずれも一日当りの点数として表示されている。
なお、「投薬」や「注射」には薬剤名が表示されているわけではなく、各々の投与方法等(たとえば、静脈注射の点数)が記されているにすぎないが、その重要性と歴史的経緯からそれぞれ独立のセクションとなっている。
点数表の本の各ページを実際に見ると左右に分かれており、左側には診療行為名とその点数が、右側には請求上の条件や注意が記載されている。
後者には保険局長や医療課長の通達も含まれ、なかには現場からだされた質問に答える形をとったものもある。
こうした通達は中医協にかけなくても当局の裁量権でかなり自由にだすことができるが、答申内容と同じ程度の強い拘束力がある。
請求上の注意は複雑で一般には理解しにくいが、比較的簡単なものを分かりやすく例示すると以下のようである。
・診察料に対して時間外加算を請求するためには、午前八時から午後六時の時間以外に診察を行った場合に限られ、当該医療機関が定めている通常の診察時間帯ではない。
同一手術分野において複数の手術を行った場合には、高いほうの手術しか請求できない。
リハビリテーショソ療法として高い点数が請求できるのは、人員や施設基準を満たし、知事の認可を得た場合に限られる。
以上のような点数表の構成は基本的には変わっていないが、内容は年とともに複雑になってきている(ちなみに、三〇年前は点数表の本は普通の単行本程度の厚さで目方も四〇〇グラム程度であった)。
このように複雑になった理由として、以下が考えられる。
まず、第一に技術の進歩であり、新しい技術が開発されて点数表に収載されるたびに項目数は増えている(従来の技術は一般に引き続き利用されるので収載をやめるわけには行かない)。
第二に、昭和五七年の老人保健法の成立に伴って、老人にだけ適用される診察料や検査料が微妙に異なる別個の料金体系が成立し、それを併せて掲載する必要が生じた。
第一二に、請求上の条件や注意がますます複雑になってきた。
前の章において診療報酬の総枠を引き上げるプロセスについて説明したが、ここでは各々の診療行為の点数を改定するという、いわばパイを配分するプロセスについて解説する。
総枠の上げ幅を決める際と同様に、配分を決める作業も、政治の次元だけで決まるわけでなく、また統計数値に基づいて機械的に算出されるわけでもない。
ただし、総枠の引き上げにおいては診療側対支払側という対立であったが、パィの配分となると診療側の中で職烈な奪い合いが展開される。
これまで述べてきたように保険の点数は必ずしもコストを反映しておらず、改定にあたって次のようなプロセスでなされている。
まず、医療経済実態調査から収支状況が悪化している医療機関が明らかになると、この種の機能、規模を持った医療機関が扱うことが多い診療行為の点数を上げることが検討される。
たとえば総合病院等の収支が悪化していれば、看護料の引き上げが検討される。
つまり、診療報酬の改定は主に個々の診療行為にかかるコストが変化したためではなく、現在の点数では全体として収支が、バランスしていない医療機関に対応するために行われていることに留意する必要がある。
引き上げるべき診療行為が決まると、その次に上げ幅を決めるために社会医療診療行為別調査が用いられる。
同調査は医療機関が毎月提出するレセプトのうち、六日分の中から抽出した全国調査であり、どのような診療行為が何回行われているかが分かるので、それぞれの診療行為の点数を何点上げれば医療費全体にどの程度影響するかが推計できる。
このようにして最終的にはすべての診療行為の改定幅が、当初合意された「診療報酬の引き上げ率X%」の範囲内に収まるように調整される。
なお、診療行為によっては点数が下がるものもあり、実際にはこのような引き上げの効果を相殺することによって調整が行われている。
しかしながら、引き上げ率全体を決める際と同様に、現実にはこうした経営状況や医療費全体に及ぼす影響率といった客観的データだけで個々の診療行為を改定することは困難である。
たとえば、ある規模、機能を有する医療機関の経営が悪化しているというデ‥タがあったとしても、それが他と比べてどれほど深刻であるかほ必ずしも自明ではなく、また自明であったとしても当該特性を持った医療機関だけがメリットを受けるように診療報酬を改定することは困難である。
また、社会医療診療行為別調査の抽出率は必ずしも高くなく、したがって、頻度の少ない診療行為の回数を必ずしも正確に把握できないので、医療費全体に対する影響率も実際のところ正確にほ計算しきれていない。
そこで、個々の診療行為の点数を改定する場合も、やはり基本的には当事者の力関係で決まっている要素が大きい。
そして、事実、改定の時期になると、日本医師会と厚生省は内科、外科、小児科、産婦人科、精神科といった各専門学会や、病院団体等から猛烈な陳情攻勢を受ける。
そのため、改定の最後の段階になると両者の代表は缶詰になって最後の駆け引きを行う。
しかしながら、すべてが圧力だけで決まるわけではなく、改定する際には次のような基本原則がある。
それは各当事者がそれぞれ占めているパイの配分割合をできるだけ維持して、バランスを保つことである。
たとえば、小児科の配分が出生率等の低下で減少すると、それを補うために小児に対する診察料が加算された。
実はこうしたバランスを保つためにも、各診療行為の点数をすべてつけ直す必要がある(各々の行為の点数をそのままにして、物価等に合わせて、たとえば点一〇円を一一円に一律に変更した場合には、一〇円のレートでも経営状態が良かった医療機関が一層よくなる可能性がある)。
各領域の配分割合を固定化し、バランスを保つことは、配分割合がもともと多かった分野は得をし、少なかった分野は損をすることになる。
日本の医療体制では、もともと個人開業の診療所の比重が高かったので、こうした原理の適用は彼らに結果的に有利になっている。
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